38-保险理赔：WorkBuddy应用场景

38-保险理赔：WorkBuddy应用场景

覆盖角色：保险顾问、代理人、核保、理赔、反欺诈、客服、合规与经营分析人员核心判断：保险应用覆盖需求、条款、核保、理赔与反欺诈，模型信号不能直接变成拒保或拒赔结论。

一、岗位为什么值得优先梳理

保险、核保与理赔每天处理大量资料、规则、协作信息和例外情况。AI智能体的价值来自稳定处理其中可描述、可检查、可回退的任务。本章把应用拆成场景、输入、交付结果和人工边界，方便企业直接选择试

点。

岗位应用不能只看生成速度。企业还要检查数据从哪里来、结果交给谁、哪些动作需要系统权限、出错后怎样回滚。涉及高影响决定时，WorkBuddy负责准备材料、解释信息和编排流程，有权限的人员负责批准。

二、应用场景全景表

式意见为准

核保资料预审投保资料、健康告知、财务和核保规缺件、矛盾、风险点和补充问题核保结论由授权核保人员作出则

理赔材料整理报案、保单、医疗/事故、票据和影像时间线、材料清单、缺件和疑点不得修改原始证据或替代查勘索引

成

经营与风险分析保费、赔付、渠道、客户、费用和风经营看板、异常、组合和行动项统一精算、财务和业务口径险

三、三个优先场景

1. 客户需求与保障分析

这一场景的目标是把家庭、风险、已有保障、预算和授权信息整理成风险缺口、问题清单和产品比较框架。

建议把任务拆成五步：明确任务口径；收集并检查输入；让WorkBuddy执行整理、检索或生成；输出可编辑结果；由岗位负责人复核后进入下一流程。

•验收：检查材料整理时间、条款定位准确率、人工复核撤销率

•边界：不得替客户决定或利用敏感信息歧视

图：38-保险理赔入选来源文章中的正文配图，用于辅助理解场景。

2. 保单与条款解读

这一场景的目标是把保单、条款、批单、问答和适用时点整理成责任、免责、等待期、材料和原文定位。

建议把任务拆成五步：明确任务口径；收集并检查输入；让WorkBuddy执行整理、检索或生成；输出可编辑结果；由岗位负责人复核后进入下一流程。

•输入：保单、条款、批单、问答和适用时点

•输出：责任、免责、等待期、材料和原文定位

•验收：检查材料整理时间、条款定位准确率、人工复核撤销率

•边界：最终解释以合同与保险公司正式意见为准

图：38-保险理赔入选来源文章中的正文配图，用于辅助理解场景。

3. 核保资料预审

这一场景的目标是把投保资料、健康告知、财务和核保规则整理成缺件、矛盾、风险点和补充问题。建议把任务拆成五步：明确任务口径；收集并检查输入；让WorkBuddy执行整理、检索或生成；输出可编辑结

果；由岗位负责人复核后进入下一流程。

•输入：投保资料、健康告知、财务和核保规则

•输出：缺件、矛盾、风险点和补充问题

•验收：检查材料整理时间、条款定位准确率、人工复核撤销率

•边界：核保结论由授权核保人员作出

四、四层能力与实施条件

持、合规质检

风险分析

五、建议从这个试点开始

推荐先做“保单与条款解读”。它所需输入是保单、条款、批单、问答和适用时点，目标交付是责任、免责、等待期、材料和原文定位。

WorkBuddy流程并行；第三，记录失败、遗漏和人工修改原因；第四，只在结果稳定、权限清楚、可以回滚时扩大范围。

建议验收指标包括：材料整理时间、条款定位准确率、人工复核撤销率。如果结果需要大量重做、来源无法追溯、系统写入不可回滚，试点应暂停并先修复数据或流程。

六、实施边界

七、主要资料来源

•100个保险行业WorkBuddy应用案例

•保险AI落地案例对比表（2026年8月版·24家）

•世界一流险企 AI 落地案例梳理

•AI时代保险公司组织变革（上）：未来公司组织形态的思考与推演

•香港保险顾问的AI实战手册